未告知病史，保险公司拒赔？

法律人2023-06-11 23:45:160阅

为生活能多一份保障，大部分人会选择购买保险。湖南临湘一女子购买了2份医疗类保险，却在理赔时遭到拒赔，这究竟是怎么一回事？

【案情回顾】

2019年9月，朱某在某医院体检中心进行体检，查明血脂异常，肝功能异常，乳腺结节，乳腺增生。朱某哥哥为某保险销售有限公司业务员，经其介绍，朱某于2019年12月通过手机APP在该保险公司处投保了一份重大疾病保险，基本保险金额为20万元；一份医疗保险，基本保险金额为400万元。朱某当即交清了首期保费，此后按约定在其银行账户上按年度扣缴。

2021年1月，朱某因右乳肿胀前往医院检查，确诊为浸润性导管癌和乳腺恶性肿瘤，并为此住院治疗15天，在扣除医保赔偿部分后个人实际支付医疗费用共计12万余元。

朱某认为自身疾病属于保险理赔范围，故向保险公司申报理赔。2021年3月，保险公司以朱某在投保前经体检查明患有乳腺结节，投保时未履行如实告知义务为由，做出《解约合同及拒赔通知书》，决定解除双方之间的保险合同并拒绝理赔。

朱某不服该通知书，遂向临湘市人民法院提起诉讼。

【法院判决】

法院认为该案争议焦点有二：一是关于被告解除合同及拒赔的理由是否成立；二是被告应如何理赔。

该院根据《某保险公司人身保险投保单（代理人专用）》中保险单健康告知事项第13条“女性告知：是否怀孕？是否曾患子宫、卵巢等妇科疾病？是否曾有异常出血或下腹部手术（剖腹产除外），放射性治疗等？若已怀孕，请填写怀孕日期”，由此可以看出原告所患“血脂异常，肝功能异常，乳腺结节，乳腺增生”疾病不是原告必须向被告如实告知的事项，因此被告提出的拒赔理由不能成立，被告应依据保险条款履行合同约定的义务。

在确定被告拒赔理由不成立后，原、被告对原告所患疾病为重大疾病，被告对应在重大疾病保险中赔偿原告20万元无异议，所存争议为医疗保险应如何理赔。根据《某保险公司医疗保险条款》第十三条，“给付比例为100%，若投保时被保险人享有当地社会基本医疗保险或公费医疗保障，但在保险事故发生时不再享有当地社会基本医疗保险或公费医疗保障，或在理赔申请时未从当地社会基本医疗保险或公费医疗管理部门获得医疗费用补偿的，我们按照本合同约定的医疗费用的60%比例给付”，因此原告的住院医疗费在社会基本医疗保险赔偿后的部分按100%理赔，门诊医疗费未从当地社会基本医疗保险减免，按60%理赔。

依照《中华人民共和国民法典》第四百九十六条、第四百九十八条、第五百零九条、第五百七十七条之规定，法院判决被告某保险公司赔偿原告朱某保险理赔款278714.35元；被告某保险公司依据保险合同豁免保费继续为原告朱某承保重大疾病保险。

保险公司不服提起上诉，岳阳中院二审维持原判。目前判决已生效。

【法官说法】

保险合同属于最大诚信合同，司法实践中，基于我国的国情，普通民众的保险知识相对缺乏，对何种既往病史会影响保险人作出承保意思或者提高保险费率并不清楚，加之保险业务员在推销保险时营销手段不规范等因素，在认定投保人未履行如实告知义务的主观状态时应综合考虑投保人的认知水平、是否主动投保及投保经过等因素综合认定。