权威！关于医疗损害纠纷，你关心的都在这里了！（上篇）|聚法案例
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一、有风险的医疗行为如果是在征得患者及其亲属同意后实施的，风险责任应由患者及其亲属承担。
裁判摘要：公共医疗卫生服务机构履行医疗服务合同时，在非紧急情况下，未经同意擅自改变合同双方约定的医疗方案，属于《合同法》第107条规定的履行合同义务不符合约定的行为。
———— 郑雪峰、陈国青诉江苏省人民医院医疗服务合同纠纷案
实务贴士：
1、当医院与患者就采取的治疗技术存在争执且没有直接证据时，可以采取核查医院收费单据的方法，也可以采集电话录音等间接证据相互印证。
裁判摘要：有风险的医疗行为如果是在征得患者及其亲属同意后实施的，风险责任应由患者及其亲属承担。
———— 力金凯诉同安医院医疗损害赔偿纠纷案
二、医疗损害责任纠纷中患方、医疗机构的举证责任分配
1、患者一方请求医疗机构承担侵权责任，应证明与医疗机构之间存在医疗关系及受损害的事实。对于是否存在医疗关系，应综合挂号单、缴费单、病历、出院证明以及其他能够证明存在医疗行为的证据加以认定。
———— 最高人民法院《关于印发的通知》
2、过错推定情形下的举证责任转由医方承担
值得注意的是，这种举证责任的转移是存在条件限制的，患者一方仍然需要承担大部分的举证责任，需要就医疗机构存在违法行为、自身遭受损害后果、违法行为与损害后果之间存在因果关系三方面进行举证。
然后还需要证明存在本条规定的三种情形，如果患方没有完成这些举证，可以视为患方在诉讼中没有完成举证任务，就不应当发生举证责任的转移。具体情况如下：
（1）医疗机构违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，可以直接推定医疗机构有过错。
（2）医疗机构伪造、篡改、销毁、隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的，可以直接推定医疗机构有过错。
3、免责情况下的举证责任由医方负担
《侵权责任法》第六十条规定了三项医疗机构可以免责的事由，对存在这三项免责事由，医疗机构应当承担起举证责任。
（1）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗
首先，医疗机构应当切实审查这些人是否符合“近亲属”的条件，如果这些人不符合“近亲属”的条件，医疗机构应当设法排除这些人对医疗活动的干扰。
其次，医疗机构的诊疗要符合诊疗规范。只有在保证诊疗行为符合诊疗规范的情况下，患者及其近亲属拒不配合的，医疗机构才可以据此免除赔偿责任。
最后，医疗机构在医疗服务过程中应当提高证据意识，留存患方不配合诊疗的证据资料以减少诉讼中不必要的麻烦。
（2）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。
（3）限于当时的医疗水平难以诊疗
4、对病历质疑情况的处理
医疗损害诉讼实务中经常会出现患者对病历真实性质疑的情况。病历是指，医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。由于医疗服务不公开的特点，在医疗损害纠纷中，病历资料往往是导致诉讼成败的关键证据。
2010年9月，《浙江省高级人民法院关于审理医疗纠纷案件若干问题的意见（试行）》第十一条的规定，当事人对病历资料及其他鉴定所需证据材料的真实性、完整性有异议的，应当明确提出异议内容，并说明理由。一方当事人无正当理由拒不同意、不配合共同存封或启封病历资料、现场实物等证据材料的，应承担相应不利的诉讼后果。
总之，患者对病历的真实性质疑，应当由患者一方承担举证责任。
《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七十条也有相应的规定，一方当事人提出书证的原件以及核对无误的复印件等证据，对方当事人提出异议但没有足以反驳的相关证据的，人民法院应当确认其证明力。
可见，对病历真伪问题，同样适用“谁主张，谁举证”的规则，患者质疑病历真实性就要对此承担证明责任，否则就要承担不利后果，其病历虚假的主张无法得到法院支持。
三、患者的知情同意权与医务人员的告知义务
1、最高人民法院审判业务意见
患者知情同意权主要包括患者的知情权与同意权两个密切相关的部分。患者的知情权主要是由医护人员向患者或者其家属提供与疾病有关的医疗信息而实现的。患者的同意权意味着患者对治疗方案、相关检查等医疗措施有权予以同意或者拒绝。
2、患者是否具有同意能力的判断标准
《侵权责任法》第55条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
实践中，手术通知书的医疗机构的重要医疗文书，是医疗诉讼义务人员是否依法履行告知义务的主要证据。但患者签署了知情通知书，并不意味着医疗机构在医疗事故中免责，手术通知书仅仅是医务人员是否依法履行告知义务的证据，而且医务人员是否充分恰当地履行了告知义务，还要审查手术通知书记载的内容以及其他证据。
目前存在一些医院将医疗过错纳入手术知情通知书中的情况，这是不正确的。医疗过错不属于医疗风险。医疗机构因过错导致患者损害的，应当承担损害赔偿责任。
来源|《最高人民法院司法观点集成（民事卷）》
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